出境旅游游客健康申明(健康告知书)样式

游客健康申明(健康告知书)样式1：

一、我已明确所购买旅游产品的行程安排、接待标准、保险内容以及出游目的地的气候、地理等情况。

二、我的身体健康状态适合参加本次旅游，并确认自身身体状况可完成此次旅行。

三、重庆中国青年旅行社已为我购买一份个人出境旅游意外险（30元/人），如有需要我会另行申请加购保险。

四、为了防止旅途中的意外发生，也为了更好地保障我此次的顺利出行，我愿将目前的身体状况向旅行社真实反馈。

五、目前我的身体健康状况详情如下：

（填写提示：请在下列选项中，选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的详细名称；如果有下述选项中不包含的病情，请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称）

□ 心脑血管疾病          

□ 呼吸系统疾病          

□ 消化系统疾病          

□ 糖尿病          

□ 高血压          

□ 哮喘          

□ 美尼儿综合证          

□ 65岁以上

□ 癌症          

□ 其他疾病          

六、 我保证上述给出的信息是真实的。

七、 重庆中国青年旅行社已向我说明我的身体状态在此次旅行中可能出现的意外情况，我已充分知悉和理解，并自愿承担因自身健康原因导致的意外情况。

八、 游客信息

姓名：                              证件号码：

姓名：                              证件号码：

联系方式：

联系地址：

购买的旅游产品：

游客签名：                               旅行社：  

日    期：                               工作人员签名：

游客健康申明(健康告知书)样式2：

本人参加由贵公司组织的     旅游团，

现将本人身体健康状况如实告知贵公司：

本人患有： 高血压（ ）心脏疾病（ ）心肺疾病（ ）哮喘（ ）脑溢血（ ） 美尼儿综合症（ ）

孕妇（ ）65 岁以上（ ）癌症（ ）其他疾病（ ）

本人未患上述疾病或特殊疾病（ ）

上述告知事项属实；如有隐瞒，本人自负后果。

我社提醒客人在旅游途中每天注意安全！！

此文件作为《出境旅游合同》的附件与《出境旅游合同》具有同等法律效力。此文件一式两份，双方各执一份。

游客信息

姓名：                              证件号码：

姓名：                              证件号码：

联系方式：

联系地址：

游客签名：                               旅行社：  

日    期：                               工作人员签名：